[¯‹zj A¨vÛ gv`ivmv, evjK/evwjKv kvLv]

gywnDmmybœvn feb, Avjxcyi evRvi, KzqvKvUv, gwncyi, cUzqvLvjx| †gvevBj: 01718-622382

fwZ© dig

☐ bZzb ☐ cyivZb fwZ©         mb      14........ wnRix

20........ Cmvqx

`v‡Ljv bs-

১. শিক্ষার্থীর ব্যক্তিগত তথ্য

QvÎ/QvÎxi bvg : ___________________________________________________ eqm : _________________________

wcZvi bvg       : __________________________________________________  †ckv : _________________________

gvZvi bvg       : ___________________________________________________ †ckv : _________________________

Rb¥ ZvwiL       : ___________________________________________________ eqm : _________________________

¯’vqx wVKvbv     : MÖvg/gnjøv : ______________________________________  WvKNi : _________________________

 _vbv/Dc‡Rjv: ____________________________________     †Rjv : _________________________

eZ©gvb wVKvbv  : MÖvg/gnjøv : ______________________________________  WvKNi : _________________________

 _vbv/Dc‡Rjv: ____________________________________     †Rjv : _________________________

২. অভিভাবকের বিস্তারিত তথ্য

Awffve‡Ki bvg : ___________________ m¤úK© : ____________________ †gvevBj: __________________________

Awffve‡Ki wVKvbv: ______________________________________________  ¯^vÿi : __________________________

Zv'jxgx gyiæweŸi bvg : ____________________________________________  ¯^vÿi : __________________________

†kÖwY K‡¶i †bMivb D¯Ív‡`i bvg : ____________________________________________________________________

c~e©eZ©x wk¶v cÖwZôv‡bi bvg     : _____________________________________________________________________  

†h RvgvZ/‡kÖwY‡Z c‡o‡Q :__________________  †Kvb †Kvb wKZve c‡o‡Q :_________________________________

†h Rvgv‡Z/wefv‡M fwZ© n‡Z B”QzK :____________________________________________________________________

_________________________

Av‡e`bKvixi ¯^v¶i I ZvwiL

৩. প্রয়োজনীয় কাগজপত্র (টিক চিহ্ন দিন)

☐ ১ কপি শিক্ষার্থীর পাসপোর্ট সাইজ ছবি           ☐ পিতা-মাতা/অভিভাবকের ১ কপি ছবি
☐ জন্ম নিবন্ধনের ফটোকপি                          ☐ পিতা-মাতা/অভিভাবকের জাতীয় পরিচয়পত্রের কপি
☐ পূর্ববর্তী প্রতিষ্ঠানের ছাড়পত্র (TC)               ☐ আগের পরীক্ষার মার্কশিট/রেজাল্ট
☐ মেডিকেল রিপোর্ট (যদি আবাসিক হয়)           ☐ অন্যান্য: ______________________________________